сховати меню

ARIA–EAACI: тактика лікування астми в умовах пандемії COVID-19

сторінки: 40-42

J. Bousquet, Professor of Pulmonary Medicine at the University of Montpellier in France, et al.

Не так давно Міжнародний комітет з питань таксономії вірусів (International Committee on Taxonomy of Viruses; ICTV) [1] оголосив про появу нового штаму коронавірусу людини (SARS-CoV-2), що спричинює інфекційне захворювання, яке Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) іменувала «коронавірусною хворобою 2019» (COVID-19) [2].

Американський Центр з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) висунув думку, що пацієнти з середньою та тяжкою формою астми можуть мати вищий ризик захворювання на COVID-19. Коронавірус може вражати дихальні шляхи (ніс, горло, легені), спричинювати напади астми та, можливо, призвести до пневмонії та гострих респіраторних захворювань.

І хоча Національний інститут охорони здоров’я та удосконалення медичного обслуговування Великобританії (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) надав швидкі рекомендації щодо тактики ведення пацієнтів з тяжкою астмою, ініціатива ARIA (The Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma; Алергічний риніт і його вплив на астму) та EAACI (The European Academy of Allergy and Clinical Immunology; Європейська академія алергології та клінічної імунології) створили гайдлайн для надання допомоги пацієнтам з астмою, не обов’язково тяжкою, у випадку підозри чи інфікування COVID-19.

Епідеміологічні дані

вгору

Важко чітко оцінити поширеність астми у хворих на COVID-19, оскільки в дослідженнях переважно беруть участь дорослі пацієнти, які вже мають супутні захворювання. Більшість досліджень не враховують, чи мали пацієнти з COVID-19 лише астму, чи астма поєднувалася з іншими захворюваннями людини, особливо за наявності гіпертонії, ожиріння та діабету. Зокрема, ожиріння є важливим фактором ризику захворювання на COVID-19, що впливає на тяжкість його перебігу [3] і може бути пов’язаним з астмою.

Деякі дослідження, які охоплювали переважно дані про критично хворих пацієнтів, не показали підвищеної поширеності астми серед хворих на COVID-19 [4–7]. В Ухані поширеність астми в пацієнтів з COVID-19 становила 0,9%, що значно нижче, ніж загальний показник поширеності астми в дорослого населення цього міста [8]. У Нью-Йорку серед 5 700 госпіталізованих хворих на COVID-19 поширеність астми становила 9% і хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) – 4,5% [9]. У Каліфорнії 7,4% з 377 госпіталізованих пацієнтів мали астму або ХОЗЛ [10].

CDC повідомив, що між 1 та 30 березня 2020 р. серед лікарень, які входять до системи COVID-NET (мережа спостереження за госпіталізацією з COVID-19) у 99 округах і 14 штатах, хронічні хвороби легень (в першу чергу астма) були другим найпоширенішим коморбідним станом у госпіталізованих пацієнтів віком 18–49 років з лабораторно підтвердженим COVID-19 [11].

Серед 17% пацієнтів з COVID-19 і астмою в анамнезі захворюваність була найвищою серед молодих дорослих (27% у групі 18–49 років).

Досвід Великобританії щодо понад 20 133 випадків госпіталізації показує, що 14% прийнятих пацієнтів страждали на астму [12].

У дослідженні OpenSAFELY (Великобританія) було виявлено підвищений ризик тяжкого перебігу COVID-19 у пацієнтів з астмою (у тому числі смертельні випадки), пов’язаний з використанням пероральних кортикостероїдів (КС) [13]. Однак низький соціально-економічний статус, ожиріння, хронічні респіраторні захворювання та діабет сильніше впливали на ризик тяжкого перебігу COVID-19.

Деякі протиастматичні препарати, такі як циклезонід, можуть сприятливо впливати на COVID-19 [15].

Таким чином, чи мають пацієнти з астмою більший або менший ризик захворіти на COVID-19, може залежати від регіону проживання людини, її віку, супутніх захворювань, якості повітря [16], генетичної схильності, етнічної приналежності, соціальної поведінки, доступу до медичної допомоги чи інших факторів.

Більше того, поточна інформація базується на даних госпіталізації чи переведення у відділення реанімації, тому для кращого розуміння зв’язку між астмою та SARS-CoV-2, впливу астми на захворюваність і тяжкість перебігу COVID-19 необхідні реальні дані невідібраної популяції пацієнтів з астмою.

Клінічний досвід

вгору

Астма, здається, не впливає на перебіг COVID-19, але пацієнти, які отримують пероральні КС для її лікування, можуть мати більший ризик тяжкого перебігу COVID-19 [14]. Однак необхідні додаткові дослідження, щоб повністю оцінити зв’язок між COVID-19 і тяжкою астмою.

За даними Міжнародної групи з надання первинної допомоги при респіраторних захворюваннях (International Primary Care Respiratory Group; IPCRG), пацієнти не завжди можуть диференціювати симптоми нападу астми та інфікування COVID-19. Це призводить до несвоєчасного надання допомоги з приводу цих захворювань.

За даними IPCRG, багато клініцистів призначають антибіотики пацієнтам, які, на їхню думку, мають загострення астми, «просто для безпеки». Вони зосереджуються на потенційному інфекційному тригері більше, ніж на власне лікуванні астми.

У районах широкого поширення COVID-19 лікарі загальної практики неохоче призначають більші дози інгаляційних і пероральних КС, оскільки бояться, що не зможуть визначити різницю між нападом астми і COVID-19.

Механістичні дослідження

вгору

Ступінь експресії у верхніх і нижніх дихальних шляхах вхідних рецепторів SARS-CoV-2, ангіотензинперетворювального ферменту 2 (АПФ-2) та TMPRSS2 може вплинути на клінічну тяжкість COVID-19.

Було встановлено, що експресія АПФ-2 знижується в пацієнтів з алергічною астмою [17] або в тих, хто отримує інгаляційні КС [18]. Ці дані говорять про те, що експресія цього ферменту може бути потенційним фактором зниження тяжкості COVID-19 у пацієнтів з Тh2-запаленням [17, 19]. Однак було також виявлено, що експресія АПФ-2 у хворих на астму збільшувалась у чоловіків, афроамериканців та пацієнтів з діабетом.

Нещодавнє дослідження, яке проаналізувало назальний транскриптом 695 дітей, припустило, що найсильнішими детермінантами експресії АПФ-2 і TMPRSS2 в дихальних шляхах є Тh2-запалення та спричинене вірусом запалення за участю інтерферону. Однак це дослідження показало, що Тh2-запалення (через IL-13) по-різному впливає на АПФ-2 та TMPRSS2. При цьому Тh2-фенотип астми асоціюється зі значним зниженням експресії АПФ-2 та менш вираженим зниженням експресії TMPRSS2-рецепторів.

Таким чином, хоча даних щодо експресії специфічних SARS-CoV-2 рецепторів не вистачає, диференційований вплив Th2-запалення на експресію АПФ-2 та TMPRSS2 потребує наступних досліджень. Необхідно зрозуміти, чи можуть фенотипи Тh2-астми та не-Тh2-астми зумовлювати схильність до тяжкого перебігу COVID-19.

Розробка заяви ARIAEAACI

вгору

Професор Jean Bousquet розробив 7 рекомендацій, які були надіслані 105 експертам у всьому світі для надання коментарів. Протягом 48 год надійшло 69 відповідей, і всі коментарі були прийняті до уваги. У випадках, коли експерти пропонували зміни рекомендацій, було проведено обговорення до досягнення консенсусу та внесення коректив. Після цих змін було запропоновано ще 9 рекомендацій для другого раунду.

У другому турі 145 експертам було запропоновано прокоментувати та затвердити або відхилити рекомендації. Протягом 48 год було отримано 78 відповідей, і коли експерти досягли згоди, рекомендації були включені до цього гайдлайну.

Ці рекомендації є умовними, і їх слід регулярно оновлювати та адаптувати, спираючись на нові клінічні дані.

Рекомендації ARIAEAACI

вгору

1. У районах широкого поширення COVID-19 необхідно проводити скринінги на COVID-19 у всіх людей, які мають погіршення респіраторних симптомів, а також широко використовувати засоби індивідуального захисту.

2. У районах широкого поширення COVID-19 процедури оцінки функціонального стану легень слід відкласти, якщо вони не вважаються абсолютно необхідними. Для контролю астми краще використовувати портативні персональні пристрої, що вимірюють пікову швидкість видиху (ПШВ) і об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1).

3. Відповідно до рекомендацій GINA (Глобальної ініціативи з бронхіальної астмм), пацієнти з астмою не мають припиняти застосування інгаляційних або пероральних КС для контролю захворювання. Припинення лікування інгаляційними КС може мати серйозні наслідки.

4. Для лікування тяжкої астми інколи може знадобитися тривале застосування пероральних КС, раптово відміняти які вкрай небезпечно (GINA).

5. Пероральні КС слід продовжувати використовувати для лікування тяжких загострень астми.

6. У пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2 (симптоматичні або безсимптомні), небулізацію (що збільшує ризик осадження вірусу в нижніх дихальних шляхах) слід замінити на використання спейсерів великої ємності.

7. Відповідно до рекомендацій NICE, хворим, не інфікованим SARS-CoV-2, рекомендовано:

  • продовжувати біологічну терапію, оскільки немає доказів того, що біологічні методи лікування астми пригнічують імунітет;
  • мінімізувати візити пацієнта в лікарню для проведення біологічної терапії за рахунок проведення лікування вдома;
  • здійснювати рутинне моніторування біологічного лікування, якщо це можливо.

8. Пацієнтам, інфікованим SARS-CoV-2 , згідно з рекомендаціями EAACI, рекомендовано зупинити лікування до одужання від COVID-19. Після цього прийом препарату для біологічної терапії слід відновити.

Питання ARIAEAACI, які потребують додаткових досліджень

вгору

Для створення ґрунтовніших рекомендацій необхідно провести додаткові дослідження, які включатимуть реальні дані невідібраної популяції пацієнтів з астмою. Важливо дослідити такі ключові аспекти:

1. Вплив COVID-19 на боротьбу з астмою.

2. Вплив респіраторних симптомів COVID-19 на перебіг тяжкої астми.

3. Вплив тяжкої астми на виникнення COVID-19 і/або тяжкість пневмонії.

4. Вплив мультиморбідності у хворих на астму на лікування астми під час COVID-19.

5. Чи відрізняється сероконверсія та її тривалість у суб’єктів з астмою та без.

6. Необхідно вивчити фенотип астми (алергічна, нейтрофільна, вікова і т. д.).

7. Важливо з’ясувати, чи астма у хворих на COVID-19 є ізольованою патологією, чи вона існує в умовах мультиморбідності, особливо за наявності в пацієнта високого артеріального тиску, ожиріння та цукрового діабету.

8. Роль сезону пилку в тяжкості COVID-19.

ARIA–EAACI підготували рекомендації для лікування пацієнтів з бронхіальною астмою в умовах пандемії COVID-19. Експерти дійшли висновку, що хоч КС і можуть впливати на тяжкість перебігу COVID-19, їх застосування в пацієнтів з тяжкою астмою є виправданим. До того ж швидка відміна терапії може мати серйозні наслідки. Біологічну терапію рекомендовано припинити лише при інфікуванні COVID-19, але вона має бути продовжена після одужання.

ARIA–EAACI у своїх рекомендаціях ще раз нагадують про важливість використання засобів індивідуального захисту та скринінгу пацієнтів на COVID-19 для вчасної ізоляції пацієнта та початку лікування.

Cписок літератури – у редакції

По матеріалам J. Bousquet et al. ARIA-EAACI statement on Asthma and COVID-19 (June 2, 2020)

підготувала Анастасія Романова.

Повну версію дивіться: https://onlinelibrary.wiley.com

Jean Bousquet1-3, Marek Jutel4, Cezmi A Akdis5, Ludger Klimek6, Oliver Pfaar7, Kari C Nadeau8, Thomas Eiwegger9, Anna Bedbrook3, Ignacio J Ansotegui10, Josep M Anto11-14, Claus Bachert15, Eric D Bateman16, Kazi S Bennoor17, Emilia Camelia Berghea18, Karl-Christian Bergmann1, Hubert Blain19,20, Mateo Bonini21, Sinthia Bosnic-Anticevich22, Louis-Philippe Boulet23, Luisa Brussino24, Roland Buhl25, Paulo Camargos26, G Walter Canonica27, Victoria Cardona28, Thomas Casale29, Sharon Chinthrajah8, Mübeccel Akdis5, Tomas Chivato30, George Christoff31, Alvaro A Cruz32, Wienczyslawa Czarlewski33, Stefano Del Giacco34, Hui Du35, Yehia El-Gamal36, Wytske J Fokkens37, Joao A Fonseca38, Yadong Gao35, Mina Gaga39, Bilun Gemicioglu40, Maia Gotua41, Tari Haahtela42, David Halpin43, Eckard Hamelmann44, Karin Hoffmann-Sommergruber45, Marc Humbert46, Nataliya Ilina47, Juan-Carlos Ivancevich48, Guy Joos49, Musa Khaitov47, Bruce Kirenga50, Edward F Knol51, Fanny W Ko52, Seppo Koskinen53, Marek L Kowalski54, Helga Kraxner55, Dmitri Kudlay47, Piotr Kuna56, Maciej Kupczyk56, Violeta Kvedariene57, Amir H Abdul Latiff58, Lan T Le59, Michael Levin60, Desiree Larenas-Linnemann61, Renaud Louis62, Mohammad R Masjedi63, Erik Melén64, Florin Mihaltan65, Branislava Milenkovic66, Yousser Mohammad67, Mario Morais-Almeida68, Joaquim Mullol69, Leyla Namazova70, Hugo Neffen71, Elisabete Nunes72, Paul O’Byrne73, Robyn O’Hehir74, Liam O’Mahony75, Ken Ohta76, Yoshitaka Okamoto77, Gabrielle L Onorato3, Petr Panzner78, Nikos G Papadopoulos79, Gianni Passalacqua80, Vincenzo Patella81, Ruby Pawankar82, Nhân Pham-Thi83, Bernard Pigearias84, Todor A Popov85, Francesca Puggioni27, Frederico S Regateiro86, Giovanni Rolla24, Menachem Rottem87, Boleslaw Samolinski88, Joaquin Sastre89, Jurgen Schwarze90, Aziz Sheikh91, Nicola Scichilone92, Manuel Soto-Quiros93, Milan Sova94, Stefania Nicola95, Rafael Stelmach96, Charlotte Suppli-Ulrik97, Luis Taborda-Barata98, Teresa To99, Peter-Valentin Tomazic100, Sanna Toppila-Salmi42, Ioanna Tsiligianni101, Omar Usmani102, Arunas Valiulis103, Maria Teresa Ventura104, Giovanni Viegi105, Theodor Vontetsianos106, De Yun Wang107, Sian Williams108, Gary WK Wong109, Arzu Yorgancioglu110, Mario Zernotti111, Mihaela Zidarn112, Torsten Zuberbier1, Ioana Agache113

1 Charité, Universitätsmedizin Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health, Comprehensive Allergy Center, Department of Dermatology and Allergy, Berlin, Germany. 2 University Hospital Montpellier, France. 3 MACVIA-France, Montpellier, France. 4 Department of Clinical Immunology, Wrocław Medical University and ALL-MED Medical Research Institute, Wroclaw, Poland. 5 Akdis M. Swiss Institute of Allergy and Asthma Research (SIAF), University of Zurich, Davos, Switzerland. 6 Center for Rhinology and Allergology, Wiesbaden, Germany. 7 Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Section of Rhinology and Allergy, University Hospital Marburg, Philipps-Universität Marburg, Germany. 8 Stanford University School of Medicine, Sean N. Parker Center for Allergy and Asthma Research, Stanford, USA. 9 The Hospital for Sick Children, Department of Paediatrics, Division of Clinical Immunology and Allergy, Food allergy and Anaphylaxis Program, The University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. 10 Department of Allergy and Immunology, Hospital Quironsalud Bizkaia, Erandio, Spain. 11 ISGlobAL, Centre for Research in Environmental Epidemiology (CREAL), Barcelona, Spain. 12 IMIM (Hospital del Mar Research Institute), Barcelona, Spain. 13 Universitat Pompeu Fabra (UPF), Barcelona, Spain. 14 CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Barcelona, Spain. 15 Upper Airways Research Laboratory, ENT Dept, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium, and Sun Yat-sen University, International Airway Research Center, First Affiliated Hospital Guangzou, China, and Division of ENT Diseases, CLINTEC, Karolinska Institutet, Stockholm and Department of ENT Diseases, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden. 16 Department of Medicine, University of Cape Town, Cape Town, South Africa. 17 Dept of Respiratory Medicine, National Institute of Diseases of the Chest and Hospital, Dhaka, Bangladesh. 18 Allergology and Clinical Immunology, Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest and Clinical Emergency Hospital for Children MS Curie, Bucharest, Romania. 19 Department of Geriatrics, Montpellier University Hospital, Montpellier, France. 20 EA 2991, Euromov, University Montpellier, France. 21 Department of Cardiovascular and Thoracic Sciences, Fondazione Policlinico Universitario A Gemelli IRCCS, Università Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy and National Heart and Lung Institute, Royal Brompton Hospital & Imperial College London, UK. 22 Woolcock Institute of Medical Research, University of Sydney and Woolcock Emphysema Centre and Sydney Local Health District, Glebe, NSW, Australia. 23 Quebec Heart and Lung Institute, Laval University, Québec City, Quebec, Canada. 24 Department of Medical Sciences, Allergy and Clinical Immunology Unit, University of Torino & Mauriziano Hospital, Torino, Italy. 25 Dept of Pulmonary Medicine, Mainz University Hospital, Mainz, Germany. 26 Federal University of Minas Gerais, Medical School, Department of Pediatrics, Belo Horizonte, Brazil. 27 Personalized Medicine Asthma & Allergy Clinic-Humanitas University & Research Hospital, IRCCS-Milano, Italy. 28 Allergy Section, Department of Internal Medicine, Hospital Vall d’Hebron & ARADyAL research network, Barcelona, Spain. 29 Division of Allergy/immunology, University of South Florida, Tampa, Fla, USA. 30 School of Medicine, University CEU San Pablo, Madrid, Spain. 31 Medical University - Sofia, Faculty of Public Health, Sofia, Sofia, Bulgaria. 32 Fundação ProAR, Federal University of Bahia and GARD/WHO Planning Group, Salvador, Brazil. 33 Medical Consulting Czarlewski, Levallois, France. 34 Department of Medical Sciences and Public Health and Unit of Allergy and Clinical Immunology, University Hospital «Duilio Casula», University of Cagliari, Cagliari, Italy. 35 Department of Allergology, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan, China. 36 Pediatric Allergy and Immunology Unit, Children’s hospital, Ain Shams University, Cairo, Egypt. 37 Department of Otorhinolaryngology, Academic Medical Centers, AMC, Amsterdam, The Netherland, and EUFOREA, Brussels, Belgium. 38 Center for research in health technologies and information systems, CINTESIS, Universidade do Porto, Porto, Portugal; Allergy Unit, Instituto CUF Porto e Hospital CUF Porto, Porto, Portugal; Health Information and Decision Sciences Department - CIDES, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal; Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal. 39 7th Resp. Med. Dept and Asthma Center, Athens Chest Hospital, Athens, Greece. 40 Department of Pulmonary Diseases, Istanbul University-Cerrahpasa, Cerrahpasa Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey. 41 Center of Allergy and Immunology, Georgian Association of Allergology and Clinical Immunology, Tbilisi, Georgia. 42 Skin and Allergy Hospital, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland. 43 University of Exeter Medical School, College of Medicine and Health, University of Exeter, Exeter, Devon, UK. 44 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Kinderzentrum Bethel, Evangelisches Klinikum Bethel EvKB, University Bielefeld, Bielefeld, Germany. 45 Department of Pathophysiology and Allergy Research, Medical University of Vienna, Vienna, Austria. 46 Université Paris-Sud; Service de Pneumologie, Hôpital Bicêtre; Inserm UMR_S999, Le Kremlin Bicêtre, France. 47 Vinnytsa National Medical University by Mykola Pyrogov, Vinnytsa, Ukraine. 48 IServicio de Alergia e Immunologia, Clinica Santa Isabel, Buenos Aires, Argentina. 49 Dept of Respiratory Medicine, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium. 50 Makerere University Lung Institute, Kampala, Uganda. 51 Departments of Immunology and Dermatology/Allergology, University Medical Center Utrecht, The Netherlands. 52 Department of Medicine and Therapeutics, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong. 53 Finnish Institute for Health and Welfare, Helsinki, Finland. 54 Department of Immunology and Allergy, Healthy Ageing Research Center, Medical University of Lodz, Poland. 55 Semmelweis University, Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Szigony u. 36., Budapest, Hungary. 56 Division of Internal Medicine, Asthma and Allergy, Barlicki University Hospital, Medical University of Lodz, Poland. 57 Institute of Biomedical Sciences, Department of Pathology, Faculty of Medicine, Vilnius University and Institute of Clinical medicine, Clinic of Chest diseases and Allergology, faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius, Lithuania. 58 Allergy & Immunology Centre, Pantai Hospital, Kuala Lumpur, Malaysia. 59 University of Medicine and Pharmacy, Hochiminh City, Vietnam. 60 Division Paediatric Allergology, University of Cape Town, Cape Town, South Africa. 61 Center of Excellence in Asthma and Allergy, Médica Sur Clinical Foundation and Hospital, México City, Mexico. 62 Department of Pulmonary Medicine, CHU Sart-Tilman, and GIGA I3 research group, Liege, Belgium. 63 Tobacco Control Research Centre; Iranian Anti Tobacco Association, Tehran, Iran. 64 Sachs’ Children and Youth Hospital, Södersjukhuset, Stockholm and Institute of Environmental Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden. 65 National Institute of Pneumology M Nasta, Bucharest, Romania. 66 Clinic for Pulmonary Diseases, Clinical Center of Serbia, Faculty of Medicine, University of Belgrade, Serbian Association for Asthma and COPD, Belgrade, Serbia. 67 National Center for Research in Chronic Respiratory Diseases, Tishreen University School of Medicine, Latakia and Syrian Private University-Damascus, Syria. 68 Allergy Center, CUF Descobertas Hospital, Lisbon, Portugal. 69 Rhinology Unit & Smell Clinic, ENT Department, Hospital Clínic; Clinical & Experimental Respiratory Immunoallergy, IDIBAPS, CIBERES, University of Barcelona, Spain. 70 Scientific Centre of Children’s Health under the MoH, Moscow, Russia. Russian National Research medical University named Pirogov, Moscow, Russia. 71 Director of Center of Allergy, Immunology and Respiratory Diseases, Santa Fe, Argentina Center for Allergy and Immunology, Santa Fe, Argentina. 72 Serviço de Pneumologia Hospital Central and Faculdade de Medicina Dr Eduardo Mondelane, Maputo, Mozambique. 73 Division of Respirology, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, and Firestone Institute for Respiratory Health, St Joseph’s Healthcare, Hamilton, ON, Canada. 74 Department of Allergy, Immunology and Respiratory Medicine, Central Clinical School, Monash University, and Alfred Health, Melbourne, Victoria, Australia. 75 Departments of Medicine and Microbiology, APC Microbiome Ireland, University College Cork, Cork, Ireland. 76 National Hospital Organization, Tokyo National Hospital, Tokyo, Japan. 77 Dept of Otorhinolaryngology, Chiba University Hospital, Chiba, Japan. 78 Department of Immunology and Allergology, Faculty of Medicine and Faculty Hospital in Pilsen, Charles University in Prague, Pilsen, Czech Republic. 79 Division of Infection, Immunity & Respiratory Medicine, Royal Manchester Children’s Hospital, University of Manchester, Manchester, UK. 80 Allergy and Respiratory Diseases, Ospedale Policlino San Martino -University of Genoa, Italy. 81 Division of Allergy and Clinical Immunology, Department of Medicine, Agency of Health ASL Salerno, «Santa Maria della Speranza» Hospital, Battipaglia, Salerno, Italy. 82 Department of Pediatrics, Nippon Medical School,Tokyo, Japan. 83 Ecole polytechnique, Ecole polytechnique Institut Polytechnique de Paris, Palaiseau, France. 84 Société de Pneumologie de Langue Française, Espace francophone de Pneumologie, Paris, France. 85 University Hospital ‘Sv Ivan Rilski’», Sofia, Bulgaria. 86 Allergy and Clinical Immunology Unit, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Institute of Immunology, Faculty of Medicine, University of Coimbra, Coimbra, and ICBR - Coimbra Institute for Clinical and Biomedical Research, CIBB, Faculty of Medicine, University of Coimbra, Coimbra, Portugal. 87 Division of Allergy Asthma and Clinical Immunology, Emek Medical Center, Afula, and Rappaport Faculty of Medicine, Technion-Israel Institute of Technology, Haifa, Israel. 88 Department of Prevention of Envinronmental Hazards and Allergology, Medical University of Warsaw, Poland. 89 Fundacion Jimenez Diaz, CIBERES, Faculty of Medicine, Autonoma University of Madrid, Spain. 90 Centre for Inflammation Research, Child Life and Health, The University of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom. 91 The Usher Institute of Population Health Sciences and Informatics, The University of Edinburgh, Edinburgh, UK. 92 PROMISE Department, University of Palermo, Palermo, Italy. 93 Department of Pediatrics, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica. 94 Department of Respiratory Medicine, University Hospital Olomouc, Czech Republic. 95 Department of Medical Sciences, Allergy and Clinical Immunology Unit, University of Torino & Mauriziano Hospital, Torino, Italy. 96 Pulmonary Division, Heart Institute (InCor), Hospital da Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil. 97 Department of Respiratory Medicine, Hvidovre Hospital & University of Copenhagen, Denmark. 98 Faculty of Health Sciences, University of Beira Interior, Covilhã. Department of Immunoallergology, Cova da Beira University Hospital Centre, Covilhã, Portugal. 99 The Hospital for Sick Children, Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Toronto, Canada. 100 Dept of General ORL, H&NS, Medical University of Graz, ENT-University Hospital Graz, Austria. 101 Health Planning Unit, Department of Social Medicine, Faculty of Medicine, University of Crete, Crete, Greece, and International Primary Care Respiratory Group International Primary Care Respiratory Group, (IPCRG), Aberdeen, Scotland. 102 National Heart and Lung Institute (NHLI), Imperial College London & Royal Brompton Hospital, Airways Disease Section, London, UK. 103 Vilnius University Faculty of Medicine, Institute of Clinical Medicine & Institute of Health Sciences, Vilnius, Lithuania; European Academy of Paediatrics (EAP/UEMS-SP), Brussels, Belgium. 104 University of Bari Medical School, Unit of Geriatric Immunoallergology, Bari, Italy. 105 Pulmonary Environmental Epidemiology Unit, CNR Institute of Clinical Physiology, Pisa, and CNR Institute for Biomedical Research and Innovation, Palermo, Italy. 106 Sotiria Hospital, Athens, Greece. 107 Department of Otolaryngology, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore, Singapore. 108 International Primary Care Respiratory Group IPCRG, Aberdeen, Scotland. 109 Department of Paediatrics, Prince of Wales Hospital, The Chinese University of Hong Kong, Shatin, New Territories, Hong Kong, China. 110 Celal Bayar University Department of Pulmonology, Manisa, Turkey. 111 Universidad Católica de Córdoba, Universidad Nacional de Villa Maria, Argentina. 112 University Clinic of Respiratory and Allergic Diseases, Golnik, Slovenia. 113 Transylvania University Brasov, Brasov, Romania.

Наш журнал
у соцмережах: